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受験希望会場

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年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

生徒様の小学校名

ご希望の試験日

第1回　8月28日（土）※申込締め切り：8月6日（金）第2回　11月13日（土）※申込締め切り：10月29日（金）第3回　1月8日（土）※申込締め切り：12月17日（金）

試験日を選択してください（複数選択可）

受験するテスト

---小1　2教科（国語・算数）小2　2教科（国語・算数）小3　2教科（国語・算数）小4　2教科（国語・算数）小5　A（標準レベル） 4教科（国語・算数・理科・社会）小5　B（受検レベル） 4教科（国語・算数・理科・社会）小6　A（標準レベル） 4教科（国語・算数・理科・社会）小6　B（受検レベル） 4教科（国語・算数・理科・社会）

受験するテストをお選びください。

ご希望の試験日

第1回　9月4日（土）※申込締め切り：8月20日（金）第2回　10月9日（土）※申込締め切り：9月24日（金）第3回　11月6日（土）※申込締め切り：10月22日（金）第4回　1月22日（土）※申込締め切り：1月7日（金）

試験日を選択してください（複数選択可）

受験するテスト

---小5　公立中高一貫校　適性検査模試小6　公立中高一貫校　適性検査模試

受験するテストをお選びください。

受け取り方法

ご郵送（プラス400円）教室でお受け取り